1. Nombre
completo
del médico
que prescribe*
2. Cédula profesional
del médico*
3. Domicilio completo
del establecimiento*
4. Firma autógrafa
del médicos
5. Fecha
Fracción II
es vigente únicamente 30 días siguientes a
la fecha de emisión
6. Dosis,
frecuencia y duración del tratamiento.
7. Nombre
comercial y/o genérico
del medicamento
controlado
8. Presentación
(concentración y forma farmacéutica)
9. Cantidad
por surtir y frecuencia (no más de dos piezas
del mismo medicamento para fracción II)
10. Nombre
completo
del paciente