1. Nombre 
                        completo
                        
                            del médico
                        
                        que prescribe*
                    
                    
                        2. Cédula profesional 
                        del médico*
                    
                    
                        3. Domicilio completo 
                        del establecimiento*
                    
                    
                        
                            4. Firma autógrafa
                        
                        del médicos
                    
                    
                        
                            5. Fecha
                        
                        
                            
                                Fracción II
                            
                            es vigente únicamente 30 días siguientes a
                            la fecha de emisión
                        
                    
                    
                        
                            6. Dosis,
                        
                        frecuencia y duración del tratamiento.
                    
                    
                        
                            7. Nombre
                        
                        comercial y/o genérico
                        
                            del medicamento
                        
                        controlado
                    
                    
                        
                            8. Presentación
                        
                        (concentración y forma farmacéutica)
                    
                    
                        
                            9. Cantidad
                        
                        por surtir y frecuencia (no más de dos piezas
                        del mismo medicamento para fracción II)
                    
                    
                        10. Nombre 
                        completo
                         del paciente